出血 3000 ml，这例子宫破裂没人所有人重视

女，33 岁，因停经 29+4 周，面颊痛 1+天于 2020 年 1 年底 31 日 10:15 入院。末次年底经：2019 年 7 年底 7 日，因「全身性不生子」；大 IVF-ET 依此术助生子，7 年底 27 日于是又生 2 枚胚胎，10 年底 8 日 B 超提示殿内双白毛凝胶双生殖中空双胎。齐桓公幼儿自然蓄积检，麻省理工学院健康检查示：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.60E+004 copies/ml，不用有人；大抗病毒病人，余结果无特殊。

入院从前 1 天自觉不自然面颊阵痛，可忍受，无剧痛流液，不用有人就诊。入院晚上自觉腹痛时数间较从前延长，在外院复查 B 超，提示：双胎肾脏极少（B1 AFV 104 mm，AFI 247 mm；B2 AFV 76 mm，AFI 247 mm），要求转上级医院进一步病人，日后来入院。

既往史：生子 2 蓄积 0,2016 年因「殿外生子」在外院；大「整形下左方**手术依此术」。2018 年在我院；大「腹式阴中空刚毛肌肉瘤列于依此术」（病灶位于后内壁，动手依此术时击穿内凝胶）。

查体：身型 152 cm，体重 67.5 kg，血压 96/60 mmHg，脉搏 74 次/分，肺部 20 次/分，代谢率 36.5℃，病变洁癖清楚，系统会，心肺健康检查无特殊，臀部膨隆，面颊部可听闻横；大动手依此术额头，长有约 15 cm，腹软性，无压痛反跳痛，阴中空软性，无压痛，手置殿底可及微殿缩，殿高 36 cm，腹围 108 cm，多普勒探及两个胎心，并列 152 次/分、148 次/分。健康检查：殿颈管长 3 cm，外故名闭合。

入院检验：先兆肝硬化；生子 2 蓄积 0 殿内怀生子 29+4 周双活胎；双白毛凝胶双生殖中空双胎；额头阴中空（刚毛肌肉瘤列于依此术后）；活体授精胚胎于是又生依此术后；丙型肝炎携带者

病情发展经过：

10:15：入院胎监完成，录得于是又加殿缩，数较宽有约 3-4 分钟，每次持续有约 15-20 秒，殿压 40-50 mmHg，病变诉自觉面颊隐痛。

10:25：开始静滴，施用过程之从前病变无诉不适。

11:39：病变在病房食用亲友购买的稀粥后显现出上腹眼部，促挛胃内容可物 1 次。至床边查看，病变痛苦面容，脸色苍白，但洁癖清楚，对答切题，予甲氧氯普胺 10 mg 肌肉肉注射。

此时病变腹痛及促挛的状况重新考虑什么？

12:20：病变亲友来报，诉病变腹痛无减轻，于是又次至床边查看，臀部查体示：剑突下轻压痛，无相对来问道反跳痛，全腹软性，其余各部位无压痛反跳痛，阴中空软性，无压痛。加用奥美拉唑 40 mg 静脉注射。

12:40：病变腹痛进；大性加剧，烦躁，在病床上滚。表示同意亲友拒绝后停滴，急送动手依此术室；大剖殿蓄积依此术+剖开探查依此术。

你看来动手依此术之从前会挖掘出什么？

病变推入动手依此术数间后洁癖清楚，护士上心电监护仪后挖掘出血压测将近。日后正要；大气管输液全麻开始动手依此术。打开皮下挖掘出盆腔内暗橙色血液及凝肉块有约 1000 ml，掩埋后可暴露阴中空从前内壁，造型不用有人挖掘出相对来问道异常。

自取阴中空下段横切故名薄片肌肉层，娩出两活齐桓公，B1 肾脏清，大约有约 1000 ml，体重 1.5 kg，Apgar 偏高分 1 分钟 4 分（肌肉连续性 0 分，心率、肺部、刺激照射及面部色调各 1 分），B2 肾脏 I 度粪染，大约有约 1000 ml，体重有约 1.47 kg，Apgar 偏高分 1 分钟 3 分（肺部、肌肉连续性 0 分，心率、刺激照射及面部色调各 1 分）。两肝硬化经在场肝硬化植物种初中生急救，外衰退成功，转肝硬化植物种进一步病人。徒手重新组合十二指肠顺利（十二指肠附着于阴中空后内壁），审视无缺损，造型符合双白毛凝胶双生殖中空双胎。

病变盆腔积血的状况是？

将阴中空托出盆腔进；大健康检查，所听闻如下图（妇植物种的动手依此术护士、助蓄积士、护士、动手依此术室护士和肝硬化植物种护士加慢慢地差不多 20 人，大急救太紧张，不用来得及照相，无奈画图了）：

图 1 阴中空崩由此可知示意图（图之从前为阴中空背面）

阴中空体后内壁距左方殿旁及殿底并列 4 cm 处听闻一破故名，长有约 4 cm，与殿腔相通，探查破故名挖掘出其上下缘分别纵向延裂 3 cm、6 cm，局部浆凝胶完整，重新考虑阴中空崩由此可知，崩由此可知处为原刚毛肌肉瘤列于依此术额头所在各部位，皮下内积血来自附着于阴中空后内壁的十二指肠出血。

以 1-0 可吸收线数间断切下阴中空崩由此可知处（包括上下肌肉层延裂）及下段切故名，探查皮下，挖掘出小肠数间隙、肝肾隐窝等处多量橙色血液及凝肉块，逐一掩埋，生理盐水烘干皮下，于是又次健康检查不用有人挖掘出活动性出血后关腹。依此术后大约病变出血量为 3000 ml。依此术补液 2800 ml，用药红细胞悬液 440 ml，尿液 800 ml。返回病房后于是又输红细胞悬液 400 ml，纤维蛋白原 2 g。

依此术后检验：阴中空崩由此可知；失血性全身性；生子 2 蓄积 2 殿内怀生子 29+4 周 LSP/ROT 剖殿蓄积两活齐桓公；额头阴中空（刚毛肌肉瘤列于依此术后）；肝硬化；双白毛凝胶双生殖中空双胎；活体授精胚胎于是又生依此术后；脊柱**缺如（手术依此术后）；丙型肝炎携带者；B1 肝硬化轻度窒息；B1 偏高出生地体重儿；B1 单臀先露；B2 肝硬化重度窒息；B2 肾脏 I°粪染；B2 大幅提高出生地体重儿

病童的情节：

病变恢复良好，伤故名愈合佳，于依此术后第 10 天出院。肝硬化目从前仍在我院肝硬化植物种住院，一般都未。

讨论：

1、阴中空肌肉瘤/刚毛肌肉瘤列于依此术后阴中空崩由此可知的流；大病学

随着二胎政策的发布出台，「额头阴中空」这一名词逐渐从假造纸之从前走出社会所视野。这些年居高不下的剖殿蓄积率长期以来被各界人士所诟病，剖殿蓄积依此术后额头阴中空作为配偶政策的次生新蓄积品自然受到的追捧更是多。相信今天活跃在妇植物种临床植物种学研究一线的护士们都在剖殿蓄积依此术之从前听闻过不完全崩由此可知的剖殿蓄积瘢痕，试验性过程之从前「咧开身形」的完全阴中空崩由此可知也不是什么新鲜事。然而，另一类「额头阴中空」——阴中空肌肉瘤/刚毛肌肉瘤列于依此术后额头阴中空，一般而言不用有受到足够的受到重视。

阴中空肌肉瘤/刚毛肌肉瘤列于破坏了阴中空肌肉层的正常结构，这不产生殿腔阻力增高时阴中空内壁崩由此可知的风险。根据境外植物种学研究者基础知识文献的结果，阴中空肌肉瘤/刚毛肌肉瘤列于依此术后阴中空崩由此可知是自该动手依此术病人模式显现出起就有的肝硬化。绝大部分牵涉到在怀齐桓公幼儿，确实与质脆而黏性差的额头不会伤及来自殿腔的阻力有关。进入 21 世纪以后，阴中空肌肉瘤/刚毛肌肉瘤列于依此术的依此术式越来越多样化，仅听闻于月发表发表文章之从前新闻报道的就动手依此术途径就有经整形和包被（有/无整形同样设计），就其的依此术式也从单一的楔形手术发展为各种旨在沿用生育力的改良列于依此，则有如长崎的 Hisao Osada 新闻报道的「三瓣依此」列于依此术（triple flap method）。并不一定之从前的病变即接纳了该种动手依此术。

值得注意的是，随着整形动手依此术的推广以及同样设计生殖技依此术的应用领域，整形阴中空肌肉瘤/刚毛肌肉瘤依此术后额头阴中空崩由此可知的新闻报道随之增多。根据 Hisao Osada 等 [1]2018 年发表的发表文章，他们总结了 1991 年至 2015 年数间发表的临床植物种学研究个案分析，整形刚毛肌肉瘤列于依此术后阴中空崩由此可知的牵涉到率为 0.94%（2/212）。虽然罕听闻，但一般而言加剧更是为严重的不良情节，如更是为严重蓄积后出血、死胎或死蓄积、大幅提高/大幅提高出生地体重肝硬化儿等。有植物种学研究者看来，由于临床植物种学研究经验的受益，妇植物种护士一般而言对齐桓公幼儿整形动手依此术额头崩由此可知的风险持续性惧恐怕，一般会要求病变在多达足年底时择期剖殿蓄积，显著增高了自然临蓄积后阴中空崩由此可知牵涉到的风险，因此文献新闻报道的整形刚毛肌肉瘤列于依此术后阴中空崩由此可知发病率极为吻合。

与此同时，也有植物种学研究者对肌肉瘤/刚毛肌肉瘤列于依此术后阴中空崩由此可知的发病凶险主因进；大了分析。根据意大利的 Passerini 等 [2] 发表的发表文章，整形动手依此术和包被动手依此术的依此术后阴中空阴中空崩由此可知牵涉到率并无统计学差别，电凝止血还是切下止血亦无显著影响。有趣的是，71.4% 的阴中空崩由此可知病变肌肉瘤动手依此术时接纳的是双层切下，28.6% 是单层切下，看来增高阴中空切下每层极为会增高阴中空崩由此可知的风险。不过，有很多同；大留意到，上述植物种学研究结果，有的与临床植物种学研究实践极为符合，受益更是多的个案进；大加权颇为不应。

2016 年，Nishida 等植物种学研究者总结了其设计团队所做的 1349 则有刚毛肌肉瘤列于依此术，依此术后牵涉到怀齐桓公幼儿阴中空崩由此可知的共有 5 则有，发病生子周并列 31、27、30、16 和 19 周，主要临床植物种学研究表现为无殿缩条件下显现出腹痛。5 则有病变外接纳了动手依此术病人，依此术之从前挖掘出所有个案的十二指肠外作物于额头各部位，其之从前 2 则有合并击穿性植入。Nishida 等算出得包被刚毛肌肉瘤列于依此术后阴中空崩由此可知风险为 2.8%/依此术次，如病变怀生子，则齐桓公幼儿阴中空崩由此可知的风险为 2.3%/生子次，提示腹式肌肉瘤/刚毛肌肉瘤列于依此术后怀生子牵涉到阴中空崩由此可知并非罕听闻。这和我们目从前普遍看来的包被动手依此术额头要比整形动手依此术额头牢固的论述很不一样。

「三瓣依此」列于依此术显然是一种为了增高动手依此术额头强度而设计的改良依此术式。尊崇这种动手依此术的妇植物种护士包括 Osada 外看来，多层叠加切下的新方依此可增高动手依此术切故名各部位肌肉层的尺寸，远期蓄积生的额头的组织抗压能力较强，很未足有效率增高依此术后齐桓公幼儿额头各部位崩由此可知的牵涉到率。经日、美及而今部分临床植物种学研究护士实践，至今已为该依此术式依此术后怀生子阴中空崩由此可知的新闻报道。但难以实现这类个案一旦怀生子，临床植物种学研究护士一般而言持续性受到重视风险防范，如病变接纳同样设计生育技依此术助生子时，一般要求单胎怀生子，生子晚期开发计划分娩，确能有效率不必要阴中空崩由此可知牵涉到，这是无怀生子阴中空崩由此可知案则有新闻报道的不可或缺状况。本个案当之从前，动手依此术之从前属实病变的十二指肠作物于从前次动手依此术额头各部位，为基石境外植物种学研究者的新闻报道来看是共存阴中空崩由此可知的高危主因的，推论白毛重新占领确实显著增高额头的组织的尺寸及强度。但目从前所听闻的境外文献外不用有人问道明阴中空崩由此可知的个案为单胎还是多胎怀生子，且经我们与本院的动手依此术设计团队进；大沟通，他们的个案依此术后怀生子外为单胎，而病变为双胎怀生子（她不愿减胎），是不是多胎怀生子是加剧「三瓣依此」列于依此术后怀生子阴中空崩由此可知的独立凶险主因？这一点尚待植物种学研究属实。然而，难以实现接纳同样设计生殖助生子的病变一般而言对「抱齐桓公回去」（take baby home）的期望很高，预计理应确实还将碰上多种不同个案。在病变不愿减胎、不愿放弃胚胎的情况，如何进；大齐桓公幼儿监护，同样是就其恰当的停止怀生子时机至关不可或缺。自已看来，殿腔阻力过大确实是加剧额头崩由此可知的决定性主因。那么是不是共存监视敏感度呢？从本个案来看，病变的两个妈妈出生地体重并列 1.5 kg 及 1.47 kg，于是又加上肾脏和十二指肠的重量，与足年底单胎相仿。据此推论，「三瓣依此」依此术后单胎怀生子个案以求足年底分娩而可不必要牵涉到阴中空崩由此可知的，不应是胚胎重量 ≤ 3 kg、无合并肾脏极少者。这是我们在评估之从前需要参考的不可或缺指标。

2、不值得注意阴中空崩由此可知的识别

对于欧美的妇植物种护士来问道，多达年来大家在临床植物种学研究岗位之从前接触到的阴中空崩由此可知个案，绝大部分都是牵涉到于阴中空下段剖殿蓄积额头处，或与之相关的（多听闻于剖殿蓄积依此术后试验性个案），牵涉到于阴中空后内壁的额头崩由此可知颇为罕听闻。由于牵涉到各部位特殊，所蓄积生的临床植物种学研究症状和体统与从前内壁和/或下段崩由此可知异于，具有「非值得注意性」，颇为容易弄错漏诊。从本个案来看，假如延误病人，很有确实显现出一尸三命的惨痛情节。

下面我们来看一下这个个案的一些具体内容。

第一，个案的风险评估。首先，病变的既往史是很恰当的，她接纳过腹式肌肉瘤列于依此术，动手依此术切故名贯穿整个阴中空肌肉层，这不应是崩由此可知风险最高的额头类别。第二，病变是双胎怀生子，这在从前述的额头阴中空风险主因上又加了一个重重的原位。第三，十二指肠附着的位置是颇为不可或缺的参数。我们之从前从不用有人接触过同类个案，因此对这一个风险主因不用有十分受到重视。但那时候我们早就究竟，风险 1+2+3 的凶险程度赞许大于风险 1+2。总结慢慢地，并不一定病变共存阴中空崩由此可知高风险，何况她入院的时候还共存另外两个高危主因：肾脏极少和于是又加微殿缩，接诊护士必须持续性惧恐怕。

第二，病变不值得注意临床植物种学研究症状和体统显现出的机制。从前面问道过，这个个案是一个非值得注意性的阴中空崩由此可知。首先，病变的腹痛显现出在剑突下，尤其是在进餐后显现出，与急性胃肠炎或食物之从前毒颇为未足鉴别。从意味著来问道，病变阴中空崩由此可知皮下内大量积血，不应显现出全腹痛才对。回看这个个案，特地大家注意两个关键主因：殿高 36 cm 和阴中空后内壁崩由此可知。具有一定临床植物种学研究经验的妇植物种护士都究竟，36 cm 的殿高早就达到剑突下，我们依此术之从前恰当了是附着于崩由此可知的额头各部位的十二指肠出血，可以推论短时数间的大量出血先是被局限在殿底到膈下这个陡峭的区域，而且比较靠多达后皮下，这可以由此可知释病变剑突下眼部和食用后促挛，同时不用有显现出全腹压痛和皮下刺激统。万幸病变是一位眼中妇女，不用有基石疾病，双胎成年期的也比较好，不用有显现出更是为严重的肝硬化，母儿耐受力都比较好，这为我们急救争自取到了宝贵的时数间。同样是由于十二指肠位于崩由此可知的额头各部位，当阴中空崩由此可知时胎凝胶不用有被同时碎裂，胚胎不至于夺自取皮下，这为急救肝硬化儿创造了条件。

第三，这个个案体现的是多学植物种设计团队合作在妇植物种急危重症执行之从前的作用。首先，从妇植物种护士这方面来看，对高危主因的惧恐怕和受到重视的从假定下，在鉴别性病人无效（由此可知促和抑酸药物不能减轻症状）后马上想到阴中空崩由此可知的确实，进一步做出停止怀生子和剖开探查的决定颇为不可或缺，能不能争自取到急救的时数间的关键就在这里。第二，设计团队的的关系是急救成功的基石。虽然我们总在突显设计团队合作，也进；大过许多应急演练，但只不过大家都究竟，真实场景之从前，设计团队都是临时蓄积生的，成员不太确实是和你进；大过演练的那些人。但是每自已恰当自己的责任，熟悉自己的业务，很未足进一步寻觅自己的位置和分工，急救才能顺利开展。可以想象，只来得及往动手依此术区域泼消毒液就要包被的情况，如果还要商量一下谁该干什么，病童恐怕是要寒了。在本个案之从前，动手依此术时护士全力纠正失血性全身性，维持肉体体统平稳，妇植物种护士以最快的速度薄片阴中空放进胚胎，寻觅崩由此可知故名并进；大修补，儿植物种护士成功衰退窒息的肝硬化儿，之后实现了不等天和的目标。病变保住了阴中空，得到了梦寐以求的孩子，这对于她来问道是最完美的结果了。

参考文献

[1] HISAO O. Uterine Adenomyosis and Adenomyoma: The Surgical Approach[J]. Fertil Steril, 2018,109(3): 406-417.

[2] GAMBACORTI-PASSERINI A, GIMOVSKY A, LOCATELLI A. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016,95: 724-734.

编辑： 李静